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保险合同纠纷调解申请书
发布时间:2013-01-14 09:20:19

 

       

      

申请人姓名

 

 

性别

 

工作单位

 

联系电话

 

住所地

 

 

委托代理

人姓名

 

联系电话

 

被申请保险

公司名称

 

涉及险

种名称

 

保险合同

 

 

 

请求事项:

1

2

事实和理由:

    

 

 

 

 

                                                 

有关证据    份附后

 

本人愿意将此项保险合同纠纷提交288-563.com保险合同纠

纷调解委员会调解。本人将如实反映情况、提供证据,以合法的形式陈

述本人意见,并保留提起诉讼的权利。

                                           

申请人:

                                               

 

 调解委员会意见